项目所在县（区）： 项目编号：
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基 本 情 况 |
项目名称 |
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建设地点 |
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建设单位 |
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法人代表 |
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行业情况 |
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联系人 |
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联系电话 |
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建设项目情况 |
□新建 □改建 □扩建 □技术改造 |
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工程总投资 （万元） |
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环保投资（万元） |
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水□ 气□ 固废□ 其它□ |
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环评单位 |
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批复文号、日期 |
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□报告书 □报告表 □登记表 |
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设 计 阶 段 |
环保措施落实情况：
检查人： 日期： 年 月 日 |
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施 工 建 设 阶 段 |
开工日期 |
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施工单位 |
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设备安装调试时间 |
年 月 日 至 年 月 日 |
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环保措施落实情况：
检查人： 日期： 年 月 日 |
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试 生 产 阶 段 |
市级环保部门确认 试生产日期 |
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试生产日期 |
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拟申请验收时间 |
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有无信访情况等 |
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环保措施落实情况：
检查人： 日期： 年 月 日 |
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项目所在县（区）环保部门意见 |
是否同意申请验收 是□ 否□
审核人： 日期： （公章） |
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